病人张xx诊断为子宫肌瘤,为了多报销费用,医院为其采取分解住院的方式,违规报销11992.85元
网上实时监控,20分钟内锁定违规和骗保行为
现场检查:严核资料防医疗机构违规侵占医保基金
数十家医院和药房受处罚 挽回基金损失400余万
现行公立医疗机构管理体制,人力社保部门的处罚对公立医疗机构的震慑不够公立医疗机构经人力社保部门查处,也最多批评教育,绝少危及医疗机构负责人的“帽子”;至于开出的罚单,反正不由私人掏腰包,由医院“买单”所以,公立医疗机构医疗服务违规,难免出现屡罚屡犯现象
医疗行业专业性强举证查处难为了维护医保基金的安全,县人力社保局在各个定点医疗机构显眼位置处均张贴有医保举报投诉电话()但是,无论是定点医院的违规行为绍兴市安全教育平台,还是定点药房违规滥刷医保卡,这些年来,县人力社保部门虽然时有接到投诉和举报,但是却很难查处究其原因,医疗行业专业性强,医保政策性强,普通群众难以发现和判断他们的违规行为,就算举报,也很难提供有效证据进行举证(荣昌县人力社保局 覃万苹)
县内一医院违规,被处缴纳违约金近17万
在开展医疗服务监管工作中,县人力社保部门反映最强烈的问题主要有以下三方面:
医疗监管困难多,还需大家来出力
8月27日,荣昌县人力社保局对县内某医院做出处罚决定:由于该医院在执行医保政策和履行医保定点服务协议时,存在治疗项目重复计费、目录对照错误、超限超量用药、过度医疗及分解住院等违规行为,涉及违规费用48279.77元县人力社保局依法对该医院涉及违规费用绍兴市税务局48279.77元依法予以追回;同时,责成该医院在2014年9月10日前,缴纳违约金.14元”
在组织现场检查时,由2名以上工作人员同时参加,通过调取、查看、复制、封存参保人员的所有就医资料,如病历、处方等,以及审核与诊疗相关的药品、医疗器械的进销、存台账及原始凭证等资料,并同时进行实物核对和询问当事人和其他知情人员等在检查中,一旦发现定点医疗机构违规违约,严格进行相应处理,除了追回相应违规费用外,还处以2-5倍违约金,并根据情节轻重、社会影响程度,按规定给予限期整改、暂停支付、暂停网络等处理;未产生违规费用或违规费用难以认定的,根据具体情节,给予限期整改、暂停支付、暂停网络等处理
今年7月23日上午,县人力社保局负责医疗服务监管的工作人员浙江绍兴上虞市,在县城区某医院对医保住院病人进行现场检查,并对2014年1月以来的医保住院病历随机抽取30份进行了审核
“重复计费、超限超量用药、过度医疗、虚构医疗”等违法违规行为,造成医保基金损失的定点医疗机构,无异于图财害命,群众深恶痛绝之
监管人手严重不足,特别是医疗专业技术过硬的人手严重不足全县医保参保人员80余万人,医保定点医院、医保定点药房“两定”机构达325家而负责医疗服务监管工作的人员却只有3名,平时还得负责科室的其它工作在审核过程中,由于人少和专业性强,对当前医疗领域隐性的过度医疗等问题进行甄别和认定存在一定的困难虽然在每年底聘请医疗专家进行审核,但因时间紧,数量大,查出的问题十分有限,这在一定程度上造成监管乏力
据县人绍兴市安全管理平台力社保局相关负责人介绍,为有效维护医疗保险基金安全,该县与所有医疗保险定点医疗机构均签订了《医疗服务协议》,通过网上审核、现场检查、巡查夜查、举报投诉核查、与其它区县交叉检查等方式,开展医疗服务监管而其中最主要的方式是网上实时监控和组织现场检查
在审核过程中,发现医院病历上显示病人刘xx的诊断为胃穿孔,对其进行了肠梗阻、肠切除术,费用为 950元,但是查看相应的手术记录,却无此项记录,证实为虚构医疗病历中记载李xx为胆囊息肉,在做肠粘连松解术中,存在重复收费902.5元另一病人李xx诊断为慢性咽炎,开出中药费1044.42元,但医嘱却无中药方剂明细,还对其施用了48支小牛血去蛋白提取物注射液,存在过度医疗违规行为病人肖xx诊浙江绍兴市人民政府断为咽炎,原本不用住院治疗,医院为其降低入院标准,并同时采取分解住院的方式,为其报销金额共计8164.1元
-11-06 12:13:12.0重庆荣昌县人力社保局重拳查处定点医疗机构违规行为医疗保险21048最新资讯/enpproperty-->
“医保基金是老百姓的救命钱,一分一毫都不能乱动对‘医保蛀虫’重拳出击,要使其无处藏匿”9月9日,县人力社保局相关负责人说,“2003年成立两定机构以来,县人力社保局已对县内数十家医保定点医疗机构实施了处罚,共为医保基金挽回损失400多万元”
网上实时监控信息系统,主要依托医疗保险刷卡结算信息网络,对医疗保险监管实施远程网上实时监控,实现对定点医疗机构和定点零售药店的动态管理县人力社保局采取县、镇(街道)两级,分区域、分级绍兴永和中学别、分类别,对参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实现“无盲区”实时在线监控,全县所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟,实现第一时间发现违规骗保行为,第一时间锁定违规骗保证据
对所抽取的30份病历中,共查出过度医疗、超限超量用药、虚构医疗、分解住院、降低入院标准、重复收费、对码错误等20项违规行为,存在48279.77元违规费用县人力社保局除对违规费用全部进行追回外,还根据《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》违规处理办法的规定,分别对上述违规行为给予违规金额2倍至5倍不等的处罚,共处罚金.14元
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